Impfschaden melden

Bitte füllen Sie in dieses Meldeformular möglichst vollständig aus, soweit Ihnen die abgefragten Informationen vorliegen!

Allgemeine Angaben

Name

Telefon

E-Mail

Postleitzahl

Land Land

Alter

Geschlecht

Informationen zur "Impfung"

Anzahl der "Impfungen"

Impfstoff der 1. "Impfung"

Datum der 1. "Impfung"

Impfstoff der 2. "Impfung"

Datum der 2. "Impfung"

Impfstoff der 3. "Impfung"

Datum der 3. "Impfung"

Impfstoff der 4. "Impfung"

Datum der 4. "Impfung"

Impfstoff der 5. "Impfung"

Datum der 5. "Impfung"

Sind Sie arbeitsunfähig?

seit wann sind Sie arbeitsunfähig?

Krankheitsbild - konkrete Diagnose

Ist eine Meldung ans PEI erfolgt?

Wer hat die Meldung ans PEI durchgeführt? (Wir empfehlen eine Meldung über den Arzt)

Arzt

Eigenständig

AndereAndere

Wieviele Tage nach der Impfung traten Beschwerden auf?

Wie verhielten sich die Beschwerden im zeitlichen Verlauf?

Juristisches Vorgehen

Führen Sie ein Krankentagebuch?

Wir empfehlen Ihnen die Führung eines Krankentagebuchs. Dieses dient als wichtiger Nachweis bei juristischem Vorgehen, sowie auch Therapeuten um eine passendere Behandlung durchführen zu können.

Therapeutischer Weg

Welche Therapeuten wurden konsultiert?

Krankenhaus (welches?)Krankenhaus (welches?)

Facharzt (Fachrichtung?)Facharzt (Fachrichtung?)

HeilpraktikerHeilpraktiker

AndereAndere

Welche Therapieansätze wurden angewandt?

Medikamente (welche?)Medikamente (welche?)

Infusionen (welche?)Infusionen (welche?)

AndereAndere

Welche Maßnahme erzielte die besten Ergebnisse?

Privatleben

Gibt es Auswirkungen auf Ihr Leben?

Soziale Folgen

Wirtschaftliche Folgen

Beschreiben Sie Ihre sozialen Folgen:

Beschreiben Sie Ihre wirtschaftlichen Folgen:

Sonstige Bemerkungen

Datenschutz

Ich willige ein, dass die von mir angegebenen Daten zur Erforschung von Impfnebenwirkungen verarbeitet werden. Ich willige darin ein, dass ich über meine angegebenen Kontaktdaten bei Rückfragen kontaktiert werden darf. Meine Einwilligung ist jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerruflich. Ausführliche Informationen zur Verarbeitung meiner Daten sowie zu meinen Rechten nach der DSGVO finde ich hier: https://www.mwgfd.org/privacy-policy/

Falls Du menschlich bist, lasse dieses Feld leer.