Impfschaden melden

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Bitte füllen Sie in dieses Meldeformular möglichst vollständig aus, soweit Ihnen die abgefragten Informationen vorliegen!

Meldebogen Impfschaden
Für Rückfragen
Für Rückfragen
Ist die hier gemeldete Person auch die geschädigte Person?

Angaben zur geschädigten Person, bei der die Nebenwirkungen aufgetreten sind:

Name
Name
Vorname
Familienname
Adresse
Adresse
Postleitzahl
Stadt
Land

Angaben zur meldenden Person:

Name
Name
Vorname
Familienname
Adresse
Adresse
Postleitzahl
Stadt
Land
Tod im zeitlichen Zusammenhang mit der Impfung / Nebenwirkungen, die zum Tod geführt haben. Ist die gemeldete Person im zeitlichen Zusammenhang mit der Impfung, ggf. auch in Folge der Nebenwirkungen zu Tode gekommen?
Gibt es zu den Nebenwirkungen Arzt- oder Laborbefunde?
Maximale Größe einer Datei: 15MB
Wie viele Covid-Impfungen wurden durchgeführt?

Angaben zur ersten Impfung

Impfstoff / Hersteller

Angaben zur zweiten Impfung

Impfstoff / Hersteller

Angaben zur dritten Impfung

Impfstoff / Hersteller

Angaben zur vierten Impfung

Impfstoff / Hersteller
In welchem zeitlichen Abstand zur Impfung traten die Beschwerden auf?
Bestand eine Arbeitsunfähigkeit?
Ist mittlerweile Ihre Arbeitsfähigkeit wieder hergestellt?
Haben sich die Beschwerden seit dem ersten Auftreten verstärkt?
Sind die Beschwerden mittlerweile abgeklungen?
Wurde eine Therapie gegen die Nebenwirkungen angewendet?
War die Therapie wirksam?
Im Sinne, die Nebenwirkungen sind damit verschwunden
Waren Sie mit Ihren Beschwerden bei einem Arzt?
Wurde seitens des Arztes ein Zusammenhang zur Impfung hergestellt?
Wurde Ihr Verdachtsfall bereits den Behörden (PEI = Paul-Ehrlich-Institut) gemeldet?
Gibt es Blutuntersuchungen /Laborwerte bis zu einem Jahr vor der Impfung?
Maximale Größe einer Datei: 15MB
Gibt es Blutuntersuchungen/Laborwerte nach der Impfung?
Maximale Größe einer Datei: 15MB
Bestanden nennenswerte Vorerkrankungen?
Lag zum Zeitpunkt der Impfung eine Schwangerschaft vor?
Ist eine Schwangerschaft nach der Impfung aufgetreten?
Hatten Sie vor der Impfung schon eine COVID-19 Erkrankung durchgemacht?
Hatten Sie bereits den Status des „Genesenen“ mit offizieller Anerkennung?
Hatten Sie bereits einen Antikörpernachweis (SARS-CoV-2- IgG-Ak)?
Maximale Größe einer Datei: 15MB
Mussten Sie ein Einwilligungsformular unterschreiben?

Wurde im Zuge der Impfung auf folgen Fakten hingewiesen bzw. entsprechend aufgeklärt,

dass es sich bei den COVID-19-Impfstoffen nur um eine lediglich bedingte Zulassung handelt?
dass die Studien zur Wirksamkeit und Sicherheit des Impfstoffes noch nicht abgeschlossen sind?
dass keine Studien zu Wechselwirkungen mit Medikamenten durchgeführt wurden?
dass es noch keine Studien zur Frage einer möglichen Schädigung der Fruchtbarkeit gibt?
dass allfällige mittelfristige bzw. langfristige Schäden noch nicht abgeschätzt werden können?
dass das Nebenwirkungsprofil noch nicht bekannt ist?
Wurde das Thema Nutzen-Risiko-Verhältnis, nämlich die Abwägung der Risiken einer COVID-19 Erkrankung und der Nutzen der Impfung erörtert?
Wurde darüber aufgeklärt, dass eine Impfung nicht vor einer Infektion schützt?
Aus welchem Grund haben Sie sich impfen lassen?
Mehrfachnennungen sind möglich
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